ENGAGEMENT DU MEDECIN
PROVINCE / PREFECTURE DE ……...........
Engagement légalisé du médecin agréé
Relatif au respect des procédures et protocole de la visite médicale pour l(obtention : l’extention ou le maintien du permis de conduire ainsi que les obligations législatioves réglementaires prévus par le code de la route et ses textes d'application.
Je soussigné(e),Dr ............................................
Inscrit à l'ordre des médecins sous le numéro ..................................
Adresse professionnelle : ..................................................................
M’engage sur l’honneur à respecter toutes les obligations législatives réglementaires prévus par le code de la route et ses textes d’application et notamment à.
- Réaliser les visites médicales pour l’obtention, l’extension ou le maintien permis de conduire selon les protocoles décrits dans le modèle réglementaire du dossier médical.
- Respecter la conformité des équipements et des locaux nécessaires à l’examen médical d’aptitude physique et mentale.
- Tenir et conserver, le registre dédié à la visite médicale d’aptitude physique mentale ainsi que les dossiers inédicaux des personnes examinées.
- Me soumettre à toute opération de contrôle effectuée par les agents dûment désignés à cet effet par le ministre de la santé.
- Participer à la formation relative aux procédures et protocoles de l’examen d’aptitude physique et mentale.
- Communiquer trimestriellement à la direction régionale de la santé un bilan des visites médicales réalisées conforme au modèle réglementaire.
Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en cas de non respect de cet engagement.
Fait à ………………………..
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